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【卷一 目论语摘】解剖生理


概论

大哉目之为体,乃先天之空窍,肇始之元明[1],经络之精华,荣卫之膏液,故有金珠玉液之称,幽户神门之号。究其源,实阴阳蕴气之始,二五[2]凝精之际[3]。神哉空窍,列分左右,妙合先天,大玄[4]既备,神物[5]渐凝,精明其聚,普照无穷。(《审视瑶函·目为至宝论》)

按:眼为上七窍之一,乃视觉器官。眼与整个机体紧密相联,周身经络将脏腑的精气输送至眼,气血为生成和滋养眼内组织(膏、液)的主要成分。当胚胎形成之时,眼即随之发生。出生后,在精神、意识、思维活动开始的同时,视觉也就产生。视觉的产生是个复杂的过程,主要是由于体内水(阴精)火(阳气)两种精华物质的结聚和相互作用的结果。

大概目圆而长,外有坚壳数重,中有清脆[6],内包黑稠神膏一函,膏外则白稠神水,水以滋膏,水外则皆血,血以滋水。(《证治准绳·五轮》)

按:本条论述眼的解剖和生理,建立了“血—水—膏”模式。古人对眼解剖的认识,主要是通过对正常眼及外伤眼的外部观察。因此,“血—水—膏”模式虽有一定的解剖学基础,但与眼的结构不尽相同,主要用以说明眼内支撑和营养物质的层次,突出血在眼内的重要地位。血是产生视觉的重要物质基础,眼内各层次组织受血的滋养后,共同完成产生视觉的功能。血在眼内进行功能的转换,才能适应视觉这一特殊功能的需要。“血—水—膏”模式中,血在最外层,其内为神水,血水比邻,血中的营养物质渗透到神水之中,滋养神水,使神水具备血的濡养之性,而滋养神膏,保护瞳神,即所谓“血养水,水养膏,膏护瞳神”(《证治准绳·五轮》),从而保证瞳神“烛照鉴视,空阔无穷”功能的发挥。

五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精[7],精[8]之窠[9]为眼,骨[10]之精为瞳子,筋[10]之精为黑眼,血[10]之精为络[11],其窠[12][10]之精为白眼,肌肉[10]之精为约束[13],裹撷[14]筋骨血气之精而与脉并为系[15],上属于脑,后出于项中。(《灵枢·大惑论》)

按:本条具体体现了中医学说的整体观点,将眼的视觉形成,归纳为五脏六腑之精微物质上供的结果。根据五脏与五行的配伍规律,将眼的五个部分与五脏相配,这种分配法为后世的五轮学说奠定了基础。

大抵目窍于肝,生于肾,用于心,润于肺,藏于脾。(《审视瑶函·目为至宝论》)

按:上条根据五脏与五行的相配规律,将眼的五个部分分属于五脏。本条则根据五脏的生理特点,论述各自对眼所起之作用。肝开窍于目,肝藏血,丰富的血供是视觉产生的基础。眼起源于先天之精,精藏于肾,眼即为肾所生。眼的视觉功能是神的活动之一,心主神明而支配之。肺主宣发,输布津液于周身,眼得津液而滋润。上、下睑为脾所主,其功能主乎启合,包藏并保护眼球。

目者,五脏六腑之精也,营卫魂[16][17]之所常营[18]也,神气之所生也。(《灵枢·大惑论》)

按:本条进一步阐述了眼与全身的密切关系。周身的血脉流经于目(诸脉者,皆属于目),运行在血脉中的营气和行走在血脉外的卫气,同时经过眼部,并作为寓居之处,以维持眼的正常功能。魂舍于血,随血液的流动,到达并活动于眼。精是构成眼的最基本物质,魄附于精,并精而入于眼。因此,眼的视觉功能,得到了神气的生养。

是故瞳子黑眼法[19]于阴,白眼赤脉法[20]于阳也,故阴阳合传[21]而精明也。(《灵枢·大惑论》)

按:本条运用阴阳学说来阐明眼之解剖与生理。从眼的各部色泽分析,黑睛(包括角膜、虹膜)色青、瞳子色黑属阴;白睛色白、络色赤属阳。从脏腑所属分析,黑睛、瞳子为肝肾之精气所注,二脏居于体之下部皆属阴;白睛、络为心肺之精气所注,二脏居于体之上部皆属阳。由于阴阳二气的聚结和相互作用,而产生了视觉—精明。在视觉产生的这一复杂过程中,主要由于阳气的蒸腾,但阳气的蒸腾必须以阴精为基础。眼之所以远近发用,各得其宜,正是由于阴阳合抟的结果。眼之视远功能来自阳气的发越,而视近功能则是由于阴精的凝静。阳气发越,有阴精镇守而不散;阴精凝静,有阳气布散而能视。

十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍[22],其精阳气[23]上走于目而为睛[24](《灵枢·邪气藏腑病形》)

按:十二经脉皆直接或间接与眼发生联系。足三阳经起于眼或眼周围,手三阳经止于眼或眼周围,足厥阴经、手少阴经行经于眼,其余各经由于脏腑表里相通,经脉相互会络而间接与眼相贯通。经络将脏腑的阴精、阳气输送于眼,由于阴阳相互作用,而产生视觉功能。在眼与脏腑的关系中,经络起着联系通道作用。

诸脉者,皆属[25]于目。(《素问·五藏生成论》)

按:在眼的“血—水—膏”模式中,血为基础,眼的丰富血供来自全身血脉的输送。脉,亦指经脉。五脏六腑之精气所以能上注于目,系经脉为之贯通。在藏象学说中,血脉为心所主,本条之义,非言目主脉,而是强调血脉和经脉对眼的联络作用。

故五脏六腑之津液,尽上渗于目。(《灵枢·五癃津液别》)

按:五脏六腑之津液系五脏六腑之精气所化生,既然五脏六腑之精气上注于目,五脏六腑之津液亦渗注于目,构成眼内各种液体,如神水、神膏、泪液等,对眼球起支撑、润泽、营养和抵御外邪侵袭等作用。

目者,宗[26]脉之所聚也,上液之道也。(《灵枢·口问》)

按:眼是众多经脉汇聚之处,五脏六腑之津液通过经脉的输送而渗注于眼,其中肝之液为泪,流出眼外,故眼为人体上部水液外泄的途径之一。

【注释】

[1]元明:产生视觉的本源。

[2]二五:代指火、水。五运主五时的顺序由木运开始,按照五行相生规律依次排列,即首运木运,二运火运,三运土运,四运金运,五运水运。在这一顺序中,二为火,五为水。

[3]际:会合之地。

[4]大玄:玄,奥妙。大玄在这里引申为生命活动。

[5]神物:产生精神、意识、思维活动的物质基础。

[6]清脆:指风轮。

[7]精:指视觉功能。

[8]精:精气。

[9]窠:窠穴,引申为汇集。

[10]骨、筋、血、气、肌肉:分别为肾、肝、心、肺、脾的代词。

[11]络:指内、外眦部结膜血管及泪阜。

[12]其窠:《甲乙经》卷十二第四无此二字,当从。

[13]约束:开合功能,此特指上、下睑。

[14]裹撷:裹,包缠。撷(xié鞋),用衣襟兜东西。裹撷即包裹罗网之意,代指上、下睑肌肉。

[15]系:目系,即眼球联系脑的筋脉。

[16]魂:精神活动之一,随神而往来。

[17]魄:精神活动之一,产生本能的感觉和动作。

[18]营:寓居。

[19]法:按理属。

[20]赤脉:指血络。

[21]传(tuán 团):抟的通假字,聚结之意。

[22]空窍:指上七窍。

[23]精阳气:阴精、阳气。《类经》注为“阳气之精华”;亦有人认为是“清阳气”。

[24]睛:《太素》作精,合于文理。精即精明,指视觉功能。

[25]属:归聚之意。

[26]宗:众。

目与肝

东方色青,入通于肝,开窍于目,藏精于肝……(《素问·金匮真言论》)

按:本条根据五行学说理论,应用取类比象方法,将人体五脏与五方(东、南、中、西、北)、五色(青、赤、黄、白、黑)、五窍(目、舌、口、鼻、耳)等有机地联系在一起。其中肝与东方、青色、目相配,肝开窍于目,为中医眼科的主要理论之一,无论在阐述眼的生理、病理或指导临床诊断、治疗等方面都有重要意义。

《内经》中另有目为心窍之说。《素问·解精微论》载:“夫心者,五脏之专精也,目者其窍也”。按照藏象学说的观点,心为君主之官,五脏六腑之大主,故五脏之精气为心所统辖和支配。心之与眼有两个重要的联系。其一,心主血脉,身之血受心气之推动而注于眼。其二,心主神明,主宰人的精神、意识、思维活动,同时也支配了眼的视物和辨色功能。故《灵枢·大惑论》载:“目者心使也”。在眼的血供和视觉功能方面,心和肝有着类似的功能。但根据五行学说五脏与五窍的分配原则,肝开窍于目为正说。目为心窍之说,实际上是突出心与眼有着肝与眼同样重要的联系。

目者,肝之官[1]也。(《灵枢·五阅五使》)

按:上条言肝开窍于目,本条则言目为肝之外候。十二经脉中唯足厥阴肝经直接上连目系,因此,肝的病理变化可以从眼部反映出来。反之,观察眼部的证状,同样能察知肝的病变。

故人卧血归于肝,肝受血而能视……(《素问·五脏生成论》)

按:肝脏具藏血功能,有双重意义,一是贮藏血液,二是调节血量。当休息(包括睡眠)之时,机体的血液需要量相对减少,大量的血液流归到肝脏。肝以血为体,而目为肝之窍,肝脏的藏血功能为眼的视觉产生提供了物质基础,故曰“肝受血而能视”。后世医家把目与肝的关系明朗化,直接提出了“目得血而能视”的理论,在中医眼科领域广为流行和运用。

五脏常内阅[2]于上七窍也……肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。(《灵枢·脉度》)

按:肝对眼的作用,一是上条所言,肝血对于眼的濡养,一是本条所言,肝气对于眼的通利作用。肝以血为体,以气为用。只有肝气条达,才能保证肝血的流畅,并循经上输于眼,使眼产生视物和辨色功能。因此,对于肝开窍于目的认识,要从肝血、肝气两个方面来理解。

五脏化液……肝为泪……(《素问·宣明五气》)

按:目为肝窍,故眼中所出之泪为肝所主。临床上,泪液减少或泪液过多,可从肝论治,或补或清,或收或散,视证之虚实而定。

【注释】

[1]官:指官窍。中医所说的五官是指人体目、舌、口、鼻、耳五种器官。

[2]阅:经历,引申为相通。

五轮

故眼通五脏,气贯五轮。(《太平圣惠方·眼内障论》)

夫目有五轮,属于五脏。五轮者,皆五脏之精华所发。名之曰轮,其像如车轮圆转,运动之意也。(《审视瑶函·五轮所属论》)

肺之精腾[1],结而为气轮;肝之精腾,结而为风轮;心之精腾,结而为血轮;脾之精腾,结而为肉轮;肾之精腾,结而为水轮。(《审视瑶函·目为至宝论》)

按:五轮学说的基本观点是轮脏相应,这种理论的基础源于《灵枢·大惑论》。五轮学说将眼的五个部位,分别与五脏相配合,用以说明眼的生理、病理,指导诊断、辨证、治疗及预后。

肉轮者,脾土是也,脾主肉,故曰肉轮。夫土为五行之主,故四轮皆脾之包含。土性主静,其色宜黄,得血为润,故黄泽为顺也。(《审视瑶函·目为至宝论》)

按:肉轮包括了上、下睑皮肤,皮下组织,轮匝肌,睑板,睑结膜,睫毛,提上睑肌等。上、下睑为全身肌肉的一部分,故为脾所属。脾气强健,气血旺盛,则黄而光泽。土为万物之主,肉轮亦包藏其他四轮,具有保护眼球的功能。

脾土主乎运动,磨化水谷,外应目之两胞,动静相应,开则万用,如阳动之发生,闭则万寂,如阴静之收敛,象土能藏万物而主静,故睥[2]一合,则万有寂然而思睡,藏纳归静之应也。(《审视瑶函·五轮所属论》)

按:天人相应是中医的基本理论之一。自然界中,土能藏万物,又能生万物,与上、下睑开则万用,闭则万寂相应。 然而,眼睑的启闭功能主要与脾主肌肉相关。脾司运化,主升清,水谷精微不断上升与输布,以营养全身肌肉,眼睑肌肉强健,则启闭自如。若脾气不升,眼睑肌肉失养,无力升举而下垂。

手太阴肺为辛[3]为金也,主一身皮毛[4],而目之上、下睫[5]之外者,亦其属也。(《原机启微·内急外驰之病》)

按:肉轮属脾,主要就胞睑肌肉而言。肺主皮毛,上、下睑之皮肤则为肺所属。故病及胞睑之皮肤者,可从肺论治,或宣泄,或补益,视病之表里虚实而定。

气轮者,白睛是也,内应乎肺,肺为华盖[6],部位至高,主气之升降……金色宜白,故白而光泽者顺也。(《审视瑶函·目为至宝论》)

金为五行中之最坚,故白睛亦坚于四轮。(《审视瑶函·五轮所属论》)

按:气轮包括了巩膜、球结膜。白睛色白,与五行中金色相应,若肺气清肃,肺阴滋润,则白睛白而润泽。气轮质地坚韧(指巩膜),有保护球内组织的重要功能。

血轮者,两目角大、小红眦是也,内应于心,心主血,故曰血轮……火色宜赤,惟红活为顺也。(《审视瑶函·目为至宝论》)

按:血轮包括了内外眦部的皮肤和邻近的球结膜、血管,及内眦部的泪阜、半月皱襞及上、下泪点、泪囊等。大、小眦部色红(主要指内眦部),与五行中火色相应。就正气而言,心火即为心气,若心气旺盛,心血流畅,则眦部红而不瘀滞。

风轮者,白睛内之青睛是也。内应乎肝,肝在时为春,春生万卉,而肝开窍于目,肝木主风,故曰风轮。此轮清脆,内包膏汁[7],有涵养瞳神之功,其色宜青,故青莹者顺也。(《审视瑶函·目为至宝论》)

按:风轮包括了角膜、虹膜及前房,其中虹膜的颜色与五行中木色相应,故风轮为肝所主。若肝血旺盛,肝阴充沛,则色泽光洁。高氏 [8] 认为,风轮当特指虹膜,而角膜无色透明,质地坚韧,并与球结膜和巩膜在组织学上有着密切的联系,应属气轮,为肺所主。

青睛之内一点黑莹者,则为瞳神,属乎肾水……肾主水,故曰水轮。(《审视瑶函·五轮所属论》)

按;水轮系指广义的瞳神,包括了瞳孔、晶状体、房水、玻璃体、视网膜、脉络膜、睫状体及视路等。因水轮色黑,与五行中水色相应,为肾所主。

膏中一点黑莹,乃是肾胆所聚之精华,惟此一点,烛照鉴视,空阔无穷者,是曰瞳神,此水轮也。其妙有三:胆汁、肾气、心神也。(《审视瑶函·目为至宝论》)

按:水轮属肾,瞳神为肾精所聚。肝开窍于目,肝为眼藏精之所。肝之余气溢入于胆为胆汁,胆汁随少阳春生之气上达于目,亦为构成瞳神的物质之一。故瞳神是肾胆所聚之精华。视觉是水轮的重要功能,视觉的产生,需要多个脏器的配合,主要包括胆汁的滋润,肾气的蒸腾,心神的驾驭。因此,在治疗水轮病变时,不能单一从肾论治。

【注释】

[1]精腾:精气升腾。

[2]睥:眼睑。原著中为脾,根据《证治准绳·五轮》改动。

[3]辛:十干之一,相配五行中金,分属五脏中肺。

[4]主一身皮毛:肺主皮毛,指身之皮毛,赖肺所输布的卫气和津液所温养。

[5]睫:睫毛。

[6]华盖:帝王的伞盖。

[7]膏汁:神膏、神水。

[8]北京中医学院眼科教研组资料选编,1985:21(内部资料)

三神三真[1]

神光者,谓目中自然能视之精华也[2]。夫神光原于命门,通于胆,发于心,皆火之用事[3](《审视瑶函·目为至宝论》)

按:神光系指视功能。自《内经》以来,历代医家对视觉产生的认识,多从血、精、气、神四个方面论述。本条则突出“火”字。从生理角度言,火是人体正气之一,当谧藏于脏腑之内,具有温煦生化作用时,是为阳气。本条言神光“皆火之用事”,实际上是指神光为体内阳气升腾而产生。自然界中,火能生光照明,火与光互相依存。命门又称命门火,即肾中阳气,为人体阳气之根本,故为神光之源。心中阳气,称为君火,是全身阳气的重要组成部分。心主神明(精神、意识、思维活动),在目则为视。心之神,赖阳气所生,故谓神光发于心。肝胆相为表里,内寄相火,相火为机体活动动力之一,为君火之辅助。而胆为阳腑,主少阳春生之气,能载相火循肝经上行于目,神光通于胆,即为此意。神光“皆火之用事”的论述,为温阳法在眼科的运用,特别在治疗眼底病方面,奠定了理论基础。

夫气之所用谓之火,在身为运用,在目为神光。(《审视瑶函·能近怯远症》)

按:本条概括了气—火—神光三者之间的关系。体内阳气的活动称为生理之火,即《素问·阴阳应象大论》所称“少火”。阳气的生化和推动作用形成行、握、嗅、听等机体的活动,阳气升腾于目则形成视觉。

神水者,由三焦而发源,先天真一之气[4]所化,在目之内,虽不可见,若被物触损伤,则见黑膏之外,有似稠痰出者是也。即目上润泽之水,水衰则有火盛燥暴之患,水竭则有目轮大小[5]之疾,耗涩则有昏眇之危。(《审视瑶函·目为至宝论》)

夫人水谷入胃,化为气血,在身为津液,升于目即为神水。(《目经大成·神水变色五十四》)

按:神水系指眼内的水液,因其与瞳神精明相关而得名。神水澄净清莹,藏于眼内而不可见,输布于眼外则为润泽眼球表面的水液。神水相当于眼内的何种内容物,争议较多,现代中医眼科教科书将之特指房水。从前条描述分析,神水系指玻璃体,这是古人对受伤眼的观察,无法辨别房水与玻璃体。根据前条所示,神水一是指球内液体(包括房水与玻璃体),二是指基础分泌器(副泪腺)和结膜杯状细胞的分泌液。

神水之生成来自水谷精微。饮食物通过胃的“游溢”、脾的“散精”作用后而生成津液,其轻清部分以三焦为道路,源源不断地输送到眼内,而为神水之源。水谷精微化生神水,必须得到元气的蒸化和推动,元气的分布亦以三焦为道,故津液在输布到眼内的过程中,与元气同行。《审视瑶函·神水将枯症》中明确指出:盖神水即气中之精液。

神水之功能有四。其一,滋养神膏,维护瞳神,保证瞳神“烛照鉴视,空阔无穷”功能的发挥。神水耗涩,则目光昏眇。其二,维持眼球形状,水竭则眼球萎缩塌陷。其三,保持眼的水火平衡,水衰火盛,眼或红肿,或突出,或翳障。其四,润泽眼球表面,保持其光泽,利于眼睑的启闭,预防外邪的侵袭。

神膏者,目内包涵之膏液,膏液如破,则黑稠水出是也。此膏由胆中渗润精汁,升发于上,积而成者,方能涵养瞳神,此膏一衰,则瞳神有损。(《审视瑶函·目为至宝论》)

按:在眼内,神膏是介于神水与真精之间的一种成分。《类经》载:“精液和合为膏,以填补于骨空中。”根据此说,神膏乃是精与液的结合,故由胆中渗润精汁积聚而成,与真精之起于肾,施于胆者有别。神膏之功能,一是填充空窍,二是滋养瞳神。

神膏属于眼内何种组织,争议亦多。本条通过对受伤眼的观察,所谓“黑稠水”,当包括脱出的葡萄膜及溢出的新鲜玻璃体或房水。分析《审视瑶函》其他条文,该书中所指神膏,乃是虹膜,如“膏中一点黑莹……是曰瞳神”,“凝脂破坏风轮,神膏绽出黑颗,小如蟹睛,大如黑豆,甚则损及瞳神”,这些描述,观点都很明确。本条论说神膏是胆中精汁渗润,也正是因为胆汁与虹膜的颜色相近。现代中医眼科教科书根据《张氏医通·金针开内障》中“年高卫气不固,针时神膏微出”的描述,将神膏特指玻璃体。

真血者,即肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也。此血非比肌肉间混浊易行之血,因其轻清上升于高而难得[6],故谓之真也。(《审视瑶函·目为至宝论》)

按:血是维持眼的正常生理功能的重要物质基础。本条言目中之血为真血,乃是为了强调目中之血的特殊功用。眼的血供与心、脾、肝三脏相关,其中与肝的关系最为密切。肝中所藏之血,随经络升运于眼,灌充、滋养眼之经络,从而发挥其生理功能。

真精者,乃先后二天元气所化之精汁,先起于肾,次施于胆,而后及乎瞳神也[7](《审视瑶函·目为至宝论》)

按:精是构成人体的基础物质,同样也是构成瞳神的最基本成分。达于瞳神之精称真精,因其参与视觉的产生,功能特殊而谓之真。人体之精,有先天和后天之分。先天之精禀受于父母,藏于肾。后天之精来源于饮食物,为脾胃所化生。先天之精为后天之精的根本,后天之精不断供养先天之精。究其源,精起于肾,然肾所藏之精达于瞳神,又需以肝胆为转输。肝开窍于目,肝胆相为表里,胆禀少阳春生之气,其生发功能在脏腑中起着举足轻重之作用。故《素问·六节藏象论篇》有“十一脏取决于胆”之说,肾精施于胆而升腾至瞳神。

真气者,即目经络中往来生用之气,乃先天真一发生之元阳也,大宜和畅,少有郁滞,诸病生焉。(《审视瑶函·目为至宝论》)

按:体内真气即原气,又称元气。《灵枢·剌节真邪》载:“真气者,所受于天,与谷气并而充身者也”。真气由先天之精化生而来,出生后,得到水谷精微的滋养,通过三焦分布周身。体内各个脏腑组织得到真气的激发而发挥其不同功能。眼内真气是体内真气的一部分,其作用有四:其一,推动真血的运行和神水的输布。其二,固摄真血、神水和神膏。其三,调节神水有节制的输出,开合有度。其四,激发神光的发越。若眼内真气郁滞或不足,就会影响眼内血液、水液和神光的生理活动。在治疗眼病中,应当重视对眼内真气的调整。

【注释】

[1]三神三真:指神光、神水、神膏、真精、真血、真气。三神三真较早见于《证治准绳·五轮》,《审视瑶函·目为至宝论》引用并发挥。

[2]此句在《证治准绳·五轮》作“谓目自见之精华也”。

[3]此句在《证治准绳·七窍门》作“夫神光发于心原于胆,火之用事” 。

[4]先天真一之气:指元气,亦称真气、原气。

[5]大小:偏义复词,偏指小。

[6]此句在《证治准绳·五轮》作“因其脉络深高难得“。

[7]此段在《证治准绳·五轮》作“真精者,乃先后天元气所化,精汁起于肾,施于胆,而后及瞳神也。”


分类:中医典籍书名:中医眼科备读作者:聂天祥